問診表
問診票について
診察や、予防接種を受ける方には、事前に問診票をご記入いただいています。
問診票がダウンロードできますので、時間節約のためあらかじめご記入のうえ、ご持参いただく事をおすすめします。
問診票がダウンロードできますので、時間節約のためあらかじめご記入のうえ、ご持参いただく事をおすすめします。
問診票ダウンロード
- 2種混合ワクチン予防接種 （PDF ファイル 0.18MB）
- 4種混合ワクチン予防接種 （PDF ファイル 0.24MB）
- A型肝炎予防接種 （PDF ファイル 0.19MB）
- B型肝炎予防接種 （PDF ファイル 0.22MB）
- インフルエンザ予防接種 （PDF ファイル 0.11MB）
- おたふくかぜワクチン予防接種 （PDF ファイル 0.23MB）
- 肺炎球菌ワクチン（プレベナー13®）予防接種 （PDF ファイル 0.16MB）
- 子宮頸がんワクチン予防接種 （PDF ファイル 0.34MB）
- 水痘ワクチン予防接種 （PDF ファイル 0.48MB）
- 帯状疱疹ワクチン予防接種 （PDF ファイル 0.39MB）
- 帯状疱疹ワクチン（シングリックス筋注用）予防接種 （PDF ファイル 0.21MB）
- 破傷風ワクチン予防接種 （PDF ファイル 0.2MB）
- 不活化ポリオワクチン予防接種 （PDF ファイル 2.86MB）
- 風しんワクチン予防接種 （PDF ファイル 0.57MB）
- 麻しん風しん混合ワクチン予防接種 （PDF ファイル 0.23MB）
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